伊利扎洛夫法对化脓性踝关节炎距骨坏死跟胫融合术

[摘要] 目的  报告应用Ilizarov法对化脓性踝关节炎距骨骨坏死一期进行跟骨、胫骨融合术。  方法  2005年12月29日收治男性患者43岁。该患者于2005年8月15日，因坠落伤造成右内踝骨折、距骨骨折（Hawkins Ⅳ型）、踝关节脱位。在当地医院急诊行切开复位，内固定。术后切口感染，大量脓液流出，距骨外露，踝关节跖屈60度畸形。X线显示距骨密度不均。诊断为外伤后化脓性踝关节炎，胫骨下段骨髓炎，距骨骨髓炎、骨坏死，距跟关节炎。一期病灶清除，切除踝关节炎性滑膜，摘除坏死的距骨，清除距跟关节滑膜病灶，切除胫骨下部关节软骨；胫骨上1/3截骨，安装Ilizarov外固定架；踝关节内放置川岛式冲洗管；将踝关节功能位固定；一期关闭切口。术后应用敏感抗生素持续冲洗及静脉滴注。术后一边冲洗，第10天开始胫骨向下延长。冲洗30天拔管。术后45天胫骨下端与跟骨接触，继续向下延长加压，到术后50天跟胫加压完毕。结果  术后切口一期闭合。原来的瘘孔2个月完全闭合。术后10个月跟骨、胫骨完全骨性融合。胫骨延长段骨矿化较迟，到术后11个月延长段矿化良好。术后11个月拆除Ilizarov外固定架。全负重行走。结论  外伤性化脓性踝关节炎，距骨骨髓炎、距骨骨坏死，在关节及距骨炎症严重，距骨不能救治的情况下，不得已摘除坏死的距骨，才能治愈踝部的炎症。距骨被摘除后，一边进行持续冲洗，一边通过胫骨截骨向下延长，一期跟胫融合，是可以成功的。
　　[关键词]  化脓性踝关节炎，距骨骨髓炎，距骨坏死，川岛式持续冲洗，Ilizarov外固定，骨延长，跟胫融合术，中医中药
病例摘要：
　　某男，43岁，2005年8月23日因坠落伤造成右踝关节皮肤擦伤，内踝骨折，距骨骨折，踝关节脱位。在当地急诊行切开复位，内踝螺丝钉固定，距骨骨折克氏针内固定，通过距底用斯氏针穿通跟骨、距骨、胫骨固定。术后5天切口化脓感染，内踝及距骨骨外露，有大量脓性分泌物。不得已拔除斯针，拔除螺丝钉及克氏针，对踝关节进行冲洗2周，感染仍然不能控制，窦道大量流出白色脓液。于2005年12月29日入我院。入院时检查踝关节肿胀、红肿，跖屈60度畸形，内侧有2处窦道持续流脓。踝关节完全失去功能。X线拍片踝关节间隙狭窄，模糊不清；距骨密度不均；距跟关节模糊不清，距舟模糊不清。化验检查：血色素10g，白细胞18000，血沉68mm/h，窦道脓液和病灶腔内脓液培养为阴沟肠杆菌（Kirby-Bauer法），对环丙沙星、丁胺卡那霉素、亚胺培南（泰能）敏感。空腹血糖16.3mmol/L。
治疗方法：
　　用中药消炎散浸泡患足踝5日，每日2次，每次90分钟。2006年1月4日在硬腰联合麻醉下进行手术。首先在右胫骨中上1/3骨膜下横断截骨。右踝关节前方入路，彻底的病灶清除，切除踝关节全部炎性滑膜，摘除坏死的距骨，清除距舟、距跟关节炎性组织，反复冲洗后，切除跟骨的距骨关节面，切除胫骨的距骨关节软骨。安装Ilizarov外固定延长器，踝关节功能位固定，病灶腔内放置川岛式冲洗管。一期闭合切口。
　　术后口服降糖药物控制血糖。口服中药仲景大造丸等中药。第10天对胫骨向下延长，一边用敏感抗生素冲洗，一边延长。切口16天拆线，甲级愈合，窦道30天完全闭合。持续冲洗26天拔除冲洗管。胫骨向下延长40天，胫骨、跟骨接触，继续加压5天停止延长与加压，延长速度每天0.6mm-0.8mm。住院70天。
　　术后10个月跟骨胫骨骨性融合，11个月胫骨延长段骨矿化完成，术后11个月拆除Ilizarov外固定延长架。全负重行走，从事农业劳动。术后18个月的现在，骨髓炎没有复发。
讨论
　　应用Ilizarov法对化脓性踝关节炎距骨坏死跟胫融合术，国内外未见报道。按传统的方法，首先对踝关节感染，距骨坏死进行病灶清除，持续冲洗，中西药物应用，待炎症完全治愈后，待机植骨行跟胫融合。待机的时间一般认为炎症治愈后6-8个月，因为不能断定骨内的细菌会彻底消灭，因为植骨炎症可能再发。有人主张一年后再植骨比较安全。传统的疗法需要反复多次手术，取骨植骨，固定等，治疗时间长，经济费用高，植骨失败，融合失败等问题。作者用Ilizarov法，通过一次手术，一边冲洗治疗炎症，一边延长胫骨并与跟骨加压，同时矫正踝关节跖屈畸形，达到治愈炎症，跟胫融合的多重目的。