一期游离植骨治疗感染性骨不连

　　[摘要]目的  探讨一期游离植骨治疗感染性骨不连(骨不愈合)的观念、手术方法及临床疗效。方法  自1988年至2005年运用有效有限的病灶清除、一期游离植骨或死骨原位移植、川岛式持续冲洗、骨牵引或外固定架固定治疗感染性骨不连（骨不愈合）48例，男32例，女16例；年龄：4-62岁，平均42.3岁，其中20-40岁最多占28例。术后以X线、化验、局部表现和患肢功能进行评价。结果  全部获得随访，随访2年至17年，平均8年，2年以上31例，5年以上17例，最长17年。所有患者感染治愈、骨坚强愈合、关节功能得到恢复、骨髓炎无复发、恢复劳动能力，平均治愈时间为8个月。结论  运用一期游离植骨，彻底改变炎症彻底治愈后6-8个月再植骨的国际公认的植骨观念，通过一期手术完成治愈炎症、骨坚强愈合、关节功能恢复等多个目的。具有疗程短、痛苦小、骨愈合迅速、骨髓炎复发率低等许多优点，该疗法为治疗感染性骨不连（骨不愈合）提供一种新观点、新方法。
　　[关键词]  感染性骨不连（骨不愈合）；一期游离植骨；死骨原位再植；川岛式持续冲洗
　　感染性骨不连（骨不愈合）在抗生素十分发达，各种先进手术广泛应用的今天，治疗仍十分困难，是国际骨科界公认的难题。困难的原因：一是要控制感染；二是要达到骨牢固愈合；三是耐药菌多；四是感染与植骨对立。国内外长期以来的传统观念是：必须在炎症彻底治愈6-8个月以后才能进行骨接合，因为惧怕感染，绝大多数不主张在感染期内一期游离植骨。我们从1988年-2005年的17年间创用一期游离植骨治疗各种感染性骨不连（骨不愈合）48例，取得满意疗效。这种方法以病灶清除、川岛式持续冲洗、同时一期游离植骨（包括死骨原位移植）、外固定架固定或骨牵引，通过一期手术完成治愈炎症、骨愈合、关节功能恢复等多个目的。
资料与方法
一、一般资料
　　本组48例，男32例，女16例；年龄：4-62岁，平均42.3岁，其中20-40岁最多占28例。既往手术次数4-12次。发病原因：血源性8例，外伤性和医源性40例。致病菌：金黄色葡萄球菌28例（其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌10例，近5年来有增多趋势），绿脓杆菌8例，大肠杆菌9例，致病菌不明3例。发病部位：胫骨20例，股骨15例，肱骨3例，尺桡骨4例，锁骨1例，距骨1例，内踝4例。骨缺损的长度：无骨缺损的16例，缺损1-2cm的22例，缺损3-5cm的8例，最长13cm的2例。18例合并膝关节感染僵硬。
二、手术方法
　　全部病例均行病灶清除，取出原来的内固定，如钢板、螺钉、髓内钉、钢丝等，仅仅摘除游离死骨及大块死骨。对骨不连（骨不愈合）远、近端的髓腔内外，进行彻底的病灶清除，清除炎性肉芽组织，瘢痕及脓液，但对死骨周围的骨膜，清除及刮除时仅仅清除脓液，对缺血、看不见出血，但不游离的死骨一概保留。对软组织严重挫灭伤造成的29例，对窦道周围皮肤、皮下组织和不良的肉芽组织都进行广泛的切除。
　　全部病例均行川岛式持续冲洗，常同时采用髓腔内、髓腔外、软组织内多路分段充分冲洗。冲洗的药物按细菌培养药敏选择。1路冲洗13例，2路冲洗28例，3路冲洗7例。持续冲洗时间12-88日。局部感染比较轻，清除彻底6例，冲洗12-14天；感染严重、骨缺血坏死范围长没有切除的和用大块游离植骨的15例冲洗60-88日。冲洗液用生理盐水加细菌培养敏感的抗生素,比例是500ml生理盐水加0.5-1.0抗菌素；MRSA病例，有时间隔应用500ml生理盐水加5ml碘伏冲洗。
　　全部病例均行一期游离植骨，其中2例为死骨原位移植，在病灶清除后，将植骨块放在骨缺损部或骨的一侧。植骨材料：髂骨32例，腓骨3例，胫骨5例，胎儿骨移植的6例，2例为病灶清除掉的大块游离死骨处理后再移植，死骨长度为13cm。骨不连（骨不愈合）两断端行Décortication手术10例。固定方法：外固定架26例，骨牵引10例，石膏固定12例。
结　果
　　全部病例感染治愈，切口等级均为Ⅲ级，切口愈合时间：14-240天，平均21天；愈合类别：甲类30例，乙类11例，丙类7例；其中2例骨已愈合，伤口窦道再次形成，经再次病灶清除手术后闭合。全部病例骨坚强愈合，下肢能负重行走，上肢能适应日常劳动，畸形得到矫正。随访2-17年，平均8年，骨髓炎无复发。
讨　论
一、感染性骨不连的治疗现状
　　感染性骨不连（骨不愈合）是世界骨科领域里公认的难题，各国都在各自的临床研究中取得一定的经验及成绩。但总的趋势、总的观念仍是：首先治愈炎症，待炎症彻底治愈后，待机进行骨接合、骨移植手术，待机的时间并不统一，有人认为3-4月即可植骨，有人认为要等1年以后再植骨，大多数人认为6-8个月再行植骨。再进行骨接合、植骨手术后，如果炎症再次复发，再治疗炎症。因此，存在住院时间长，反复多次手术，长期关节固定，经济费用高等众多问题。不少患者不得已而截肢。感染性骨不连（骨不愈合）的治疗目的是治愈炎症、皮肤的修复、骨愈合，因感染性骨不连（骨不愈合）的病理复杂，不能用单一的方法进行治疗，必须具体病例具体分析，针对每个病例全身及局部的具体情况，制定具体的综合治疗方针及方法。
二、病灶清除
　　为了控制感染，彻底的病灶清除后，进行局部持续冲洗，死骨及不良肉芽组织必须彻底清除，尽可能看到骨出血为止，但是这样会造成更难以治疗的假关节，常常看到感染被控制后，缺血坏死骨可被新生骨置换。所以尽可能的早期进行病灶清除，仅仅摘除游离死骨及大块死骨。病灶清除范围包括骨不连（骨不愈合）远、近端的髓腔内外，清除炎性肉芽组织、瘢痕及脓液，为骨的再生创造有利的环境，但对死骨块周围的骨膜要倍加保护，清除及刮除时手下留情，仅仅把脓液清除即可，对软组织严重挫灭伤造成，对窦道周围皮肤、皮下组织和不良的肉芽组织都进行广泛的切除。
三、应用抗生素的方针
　　应该指出的是，抗生素只能消灭有血液循环的软组织和骨组织内的细菌，对于没有血液循环的组织，包括脓液、炎性肉芽组织、瘢痕组织、死骨，因抗生素不能到达，所以无用。因此，必须在充分的病灶清除后，抗生素才能发挥效力。这也说明了感染性骨不连（骨不愈合）单纯口服或静脉应用抗菌素是不可能治愈的。肌瓣移植术和肌皮瓣移植术，不仅能修复皮肤缺损，而且通过皮瓣的丰富的血运，对感染能起到作用。这种方法对胫骨骨髓炎合并皮肤广泛缺损时非常有用。全身和局部要应用敏感的抗生素，对于MRSA感染，万古霉素为第一选择。
四、对死骨的处理
　　创伤性和血源性骨髓炎可形成大块游离死骨，脓液可穿破皮肤流出，但大块的死骨不能排出，周围形成骨包壳，成为一死腔，经常有分泌物从窦道流出，死腔内含炎性肉芽组织和脓液。由于这种炎性肉芽组织及脓液长期刺激骨膜，使骨膜肥厚、增生、膜化生骨，形成骨包壳包裹死骨。这种骨包壳可以修复骨缺损，直至负重行走。对于死骨的处理，多数人及传统的理念是：死骨摘除不能过早进行，特别是儿童，否则如大块死骨被摘除而骨包壳未形成，将使骨外膜失去支撑而塌陷，新生骨形成失去支架，造成骨质缺损性病变。故一定要待骨包壳充分形成后才可进行死骨摘除。这一观念一直指导、影响、禁锢骨科医生对骨髓炎的治疗方法，谁也不敢跨进一步。在许多病例中，如果要治好慢性骨髓炎，就必须彻底切除感染的骨段。即使这样，也要切除一段重要的长骨。然而过去不主张广泛切除被慢性血源性骨髓炎感染的长骨，理由有三个：第一、骨膜可能无法再生出完整的骨干；第二、残余骨的质量不适于骨重建；第三、如果进行骨重建，潜伏的感染可能复发。