骨髓炎死骨原位再植治疗股骨感染性骨不连

[摘要] 目的　研究骨髓炎死骨原位再植治疗股骨感染性骨不连（骨不愈合）的技术与方法。方法　2004年1月至2005年7月收治两例股骨外伤性骨髓炎，均有大块游离死骨，多发窦道，没有骨包壳形成，临床诊断为“股骨感染性骨不连（骨不愈合），大块死骨存留。”两例均行病灶清除，摘除游离死骨，川岛式持续冲洗，死骨原位再植。术后应用敏感抗生素持续冲洗，胫骨结节骨牵引。结果　术后1例切口甲级愈合，1例乙级愈合。10-12个月骨愈合，病例1术后42月，病例2术后23月，都能全负重行走，骨髓炎无复发。结论　股骨外伤后骨髓炎合并大块死骨形成骨不连（骨不愈合），病灶清除后，将摘除的大块死骨灭菌后原位回植，术后持续冲洗及综合治疗，可以达到一期治愈炎症，骨坚强愈合的两个主要治疗目的。其中，有效的持续冲洗对治愈骨髓炎、骨愈合最为重要。
　　[关键词]　骨髓炎，股骨感染性骨不连（骨不愈合），死骨原位再植，川岛式持续冲洗。
　　感染性骨不连（骨不愈合），国内外的传统观念是：首先治疗感染，在炎症彻底消退后择期进行植骨修复骨不连（骨不愈合）。对大块游离死骨的处理也有一致的观念，即在骨包壳没有形成时不能摘除游离死骨。我院自2004年到2005年收治两例外伤性股骨骨髓炎，均有大块游离死骨，多发窦道，没有骨包壳形成，作者在病灶清除后，将摘除的大块游离死骨灭菌后原位移植到病灶处，术后应用敏感抗生素，持续川岛式冲洗，胫骨节结骨牵引。取得满意效果。
资料与方法
　　本组两例，均男性。
　　病例1　17岁2003年8月因交通事故致伤，在当地医院诊断为右股骨开放性粉碎性骨折，左股骨闭合性骨折，创伤性休克。即在当地抢救休克后，行“左股骨切开复位，髓内钉固定，右大腿清创术。”半月后行“右股骨切开复位，外固定架固定术。”术后两股骨都感染形成窦道流脓。2004年1月2日入北京骨髓炎医院。入院时，右大腿多发窦道持续排出白色脓液，右小腿有窦道流脓，左大腿外侧窦道流脓。血色素6克，白细胞18000/ml，血沉180mm/h，窦道脓培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）药敏试验万古霉素敏感。X线拍片，右股骨外固定架术后，股骨中段长12cm 骨密度增高，两断端没有骨连接，无外骨痂及骨包壳。左股骨带锁髓内钉固定术后，对位、对线好，骨折部无新生骨痂及骨包壳。
　　病例2　 31岁，2004年1月17日因事故致左股骨转子部闭合性骨折，当地医院行钢板内固定。术后第5天出现感染，征象反复清创换药无效，去除钢板用外固定架固定，并持续伤口内冲洗，因感染不能控制，外固定钉眼大量流脓，于3个月去除外固定，后又转当地上级医院行病灶清除持续冲洗，仍然无效。2005年7月7日入北京骨髓炎医院。查消瘦慢性病容，右大腿畸形，外侧多发窦道流脓，骨外露5cm 。血色素7.0白细胞8700，血沉66mm/h，CRP阳性，窦道细菌培养：鲍曼氏不动杆菌（Kirby-Bauer法），对全部抗生素全部耐药。X线所见右股骨转子下骨不愈合，大片骨密度增高影，无外生骨痂及骨包壳，股骨干中部两处圆形骨密度减低区骨坏死病灶。临床诊断为 “右股骨外伤性骨髓炎，感染性骨不连（骨不愈合）。”
治疗方法
　　两例患者的治疗方法基本相同。分别于2004年1月6日和2005年7月10日手术。手术在连续硬外麻醉下进行。病例1拆除外固定架，股骨外侧切口，切除原手术的疤痕及窦道，病灶清除，摘除游离死骨，刮除两断端髓腔内的脓液及炎症肉芽组织，清除病灶处的软组织感染病灶，用生理盐水、双氧水，1/1000的碘伏水反复冲洗创面及髓腔，髓腔内放置18号川岛式冲洗管。摘除的游离死骨和胫骨骨髓炎开创的骨块用生理盐水、双氧水反复洗净，用5/100的碘伏液浸30分钟。将游离的死骨和胫骨骨髓炎开创的骨块原位植入病灶处(未做任何固定)，将万古霉素粉剂洒入创面。一层闭合创口。术后敏感抗生素静脉应用与冲洗。胫骨节结骨牵引。术后1个月，对左侧股骨感染性骨不连（骨不愈合）进行手术。拔除带锁髓内钉，彻底清除全部骨髓腔，对骨的断端行Décortication手术，将开窗的皮质骨经同样处理后植入骨断端，胫骨结节骨牵引。
　　病例2与病例1手术方法基本相同。病灶清除，摘除大段游离死骨，反复冲洗伤口、骨髓腔内放置18号川岛式冲洗管骨髓外放置普通冲洗管，摘除的死骨处理方法及植骨方法同病例1，胫骨中段骨牵引。川岛式持续冲洗：两例术后都行川岛式持续冲洗。病例1用万古霉素冲洗，冲洗液的配置，生理盐水500ml加万古霉素2支，术后第一天为防止出血冲洗1500ml，第二天出血已经停止，冲洗3000ml，以后每天冲洗3000ml-4000ml。持续冲洗时间为88天。在冲洗中间隔用1/1000的碘伏冲洗。持续冲洗两周，冲洗液细菌培养为阴性。冲洗3周后，每隔两天将冲洗管旋转、进退3cm，同时用生理盐水大量冲洗，用吸引器充分吸出冲洗的液体。冲洗60天后，旋转、进退冲洗管时，有新鲜的血液流出，证明移植骨、冲洗管周围都长满正常的肉芽组织。第88天拔管。病例2的冲洗方法与病例1的冲洗方法基本相同。当冲洗到第30天时，冲洗液非常混浊，呈乳白色，将冲洗药物改变为庆大霉素，并加大冲洗液的量，每天4500ml-5000ml，两周后冲洗液转清。术后冲洗90天拔管(术后24天拔除髓外冲洗管，74天拔除髓腔冲洗管)。
结果
　　两例患者，术后均得到随访。病例1随访36个月，病例2随访23个月。病例1术后手术切口一期闭合，左侧股骨（8个月）骨愈合，右侧股骨（10个月）骨愈合。两髋关节功能正常，两膝关节部分受限，左膝关节伸直0度，曲屈80度，右膝关节伸直0度，曲屈60度。能全负重行走，能开汽车。病例2术后切口二期闭合，经换药两周切口全闭合。拔除冲洗后，单髋人字石膏固定3个月，术后6个月拆除石膏，开始扶双拐走路，术后10个月骨完全愈合，开始独步行走。髋关节骨性僵硬，膝关节伸0度，屈50度。已部分恢复原工作。至今骨髓炎没有复发。
讨论
　　经文献查新报告，对骨髓炎合并大块游离死骨，一期病灶清除，川岛式持续冲洗，将手术中摘除的游离死骨灭菌处理后，再回植到原病灶处，术后应用敏感抗生素持续冲洗，得到治愈骨髓炎，骨愈合两个主要治疗目的，这种方法国内外未见报道。以下对治疗的有关问题进行讨论。
一、川岛式持续冲洗
　　川岛式持续冲洗疗法是日本著名的骨髓炎专家川岛真人发明的，治疗骨与关节感染症的方法。我院20年来一直用于骨髓炎的治疗，取得良好疗效。
　　感染性骨不连病灶清除之后，常规进行川岛式持续冲洗术，冲洗的药物按细菌培养药敏选择。根据感染情况及范围，常采用髓内、髓外、软组织内多路分段冲洗，虽然手术费时间及术后护理麻烦，但疗效可靠、确实，是保证治愈炎症的关键措施。其优点是：1、感染控制迅速；2、适用范围广泛；3、不需要特殊设备及技术；4、病灶的切除范围限定、不扩大组织缺损；5、和其它疗法能够并用。持续冲洗对治愈感染性骨不连（骨不愈合）的原理是：1、病灶处及植骨部位形成一个负压空间，植骨块周围血运丰富的肌肉组织能贴近移植的骨块，有利于新生血管长入植骨块；2、通过冲洗病灶及植骨处局部有高浓度的抗菌素，能够杀灭残存的细菌，通过引流管排出体外，使病灶部处于无菌状态；3、冲洗液能够溶解脓液、黏液及坏死组织，使抗菌素容易彻底杀灭细菌；4、通过持续冲洗能够提高创口内洗净的效果；5、细菌可产生青霉素酶导致耐药性，通过冲洗能阻止青霉素酶的产生和发育；6、冲洗液由于是高张，可吸收从周围组织排出的分泌物，新鲜的白细胞大量的产生并聚积在病灶部，对细菌进行吞噬和围剿，促进创面的修复；7、通过冲洗利于血肿机化，死腔被填充，避免原发性感染；8、在持续冲洗下，能促进强化移植骨诱导受体的间充质细胞转化为具有成骨能力的细胞，有加速诱导成骨的作用。近代研究证明，BMP的诱导成骨主要是作用于靶细胞。日前认为血管周围骨膜和骨髓内具有分化潜能的间充质细胞。其细胞表面受体与BMP相结合后，即定向分化为成骨细胞，进而转化为软骨细胞与骨细胞。持续冲洗疗法能促进这一转化过程。局部持续冲洗疗法的最显著的特点是：炎症消退迅速，创面愈合时间缩短，降低复发率，是一种肯定的、非常有效的治疗方法，具有划时代的意义。引流的不通畅，冲洗液在病灶内聚积，是治疗失败的根本原因。手术后持续冲洗中，早期要特别注意出血，必要时闭管，待出血停止后再冲洗，冲洗中大出血的情况常见于骨干骺端广泛清除之后。防止冲洗液倒流，严防院内交叉感染十分重要，本院内未发生交叉感染。如果不能正确运用持续冲洗疗法，就不能一期游离植骨治疗感染性骨不连（骨不愈合）。正确的持续冲洗疗法是一期游离植骨治愈感染性骨不连（骨不愈合）的有力保证。像本文报告的2个病例，因为将病灶摘除后的死骨又重新植病灶区，持续冲洗疗法是成功的关键。
二、固定
    治疗骨折的重要方法是固定。感染性骨不连（骨不愈合）的治疗，常常采用外固定，带锁髓内钉，钢板原则上不能应用感染性骨不连（骨不愈合）的治疗。病例1 右侧外固定后骨髓炎合并大块骨坏死，手术后外固定困难，且患者拒绝作外固定，左侧带锁髓内钉后感染性骨不连（骨不愈合），拔除带锁髓内钉后，理论上讲可以应用外固定，但患者由于右侧外固定的失败仍然拒绝作用外固定。左右两侧手术后在胫骨的中段打一个水平骨牵引，双下肢平放在床上，平衡牵引。病例2 感染严重而且广泛，近端波及到髋关节，远端骨质疏松，且有多个骨感染病灶，无法用外固定。仍然用胫骨中段牵引，维持植骨部的稳定。这是尚天裕教授治疗股骨骨折的牵引方法。
三、病灶清除
　　对感染性骨不连的病灶清除，多数人都主张做彻底的病灶清除，死骨及不良肉芽组织必须彻底清除，尽可能看到骨出血为止。但是这样会造成更难以治疗的大范围的骨缺损。我们常常看到，在感染被控制后，缺血坏死骨可被新生骨置换。我们的原则是，尽可能的早期进行病灶清除，仅仅摘除游离死骨及大块死骨。病灶清除范围包括骨不连（骨不愈合）远、近端的髓腔内外，清除炎性肉芽组织、瘢痕及脓液，为骨的再生创造有利的环境，但对死骨块周围的骨膜要倍加保护，清除及刮除时手下留情，仅仅把脓液清除即可，对没有血运，但尚不游离的骨保留。
四、死骨原位再植
　　移植骨的材料大体上分为自体骨，同种异体骨和异种骨。自体骨主要是取自髂骨和腓骨，其骨诱导能力和骨传导能力高，但是形态和大小有限。同种骨是冷冻保存、冻结干燥等处理后的骨，其抗原性被抑制，在骨形成诱导能力方面与自体骨相比需要的时间更长。笔者在感染性骨不连（骨不愈合）的治疗中，曾用胎儿骨移植取得成功，移植骨也有取自胫骨的皮质骨，也取得成功。把病灶清除后摘除的死骨处理后，再回植到病灶处，我们的2个病例都取得骨愈合的结果。这种死骨移植后，与同种库存骨有什么不同，我们还不了解，国内外文献都没报道。把死骨作为移植骨治愈成功的原理，因为我们的病例较少，有待于进一步研究。
五、死骨原位移植的适应症
　　这个问题，国内外文献都没有报道。笔者认为感染严重，供骨缺乏，供骨部位与感染部位过近，取骨有感染的危险，体质差不能耐受取骨手术，骨缺损量大，骨库骨不方便等。可考虑死骨原位移植。
　　死骨原位移植的必备条件是：1、植骨部软组织、肌肉组织好能充分包埋移植骨；2、有充分把握一期治愈炎症，这是关键的关键，如果不能一期近期治愈炎症，死骨原位再植是万万不能进行的。
六、死骨的处理
　　作者的2个病例死骨处理的方法是：用生理盐水、双氧水反复冲洗后，用5%的碘伏浸泡30分钟以上。
结语
　　1.用死骨原位移植治愈2例外伤性股骨骨髓炎合并大块游离死骨，将取出的死骨处理后再植入原病灶处修复骨不连（骨不愈合），经川岛式持续冲洗等综合治疗达到炎症治愈，骨愈合。
　　2.介绍病灶清除的方法及范围。
　　3.讨论川岛式持续冲洗治疗感染性骨不连（骨不愈合）的优点及原理。
　　4.感染性死骨作为移植骨的材料，是新方法，在应用时因慎重掌握适应症，如没有良好的组织包埋和持续冲洗的技术，最好不做。