糖尿病足感染坏死的预防和治疗

    摘要  目的  综述糖尿病足（DF）治疗进展。方法：查阅国内外有关文献加以综述。结果DF治疗主要有：治疗原发病；抗感染治疗；改善血液循环等。结论：控制血糖、有效的抗感染治疗和正确的局部处理是治疗DF的关键。
    糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤溃疡，肢端坏疽等病变总称，是糖尿病并发症之一，严重者需要截肢，截肢率高达40%。因此提高对本病认识和综合治疗极为重要，现将近年来国内外对DF治疗进展综述如下。DF的防治目标是预防为主，早期诊断，早期治疗，不但可明显改善糖尿病患者的生活质量，还可极大地减少相关的医疗支出。
　　1治疗原发病；
　（1）支持对症治疗，包括限制活动，减轻体重、抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。（2）严格控制血糖，胰岛素以应用，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾的并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。（3）局部处理:清除坏死组织，放置引流，常规消毒换药等。（4）加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。
　　2 抗感染；
　　DF感染的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后用常用抗生素，待培养后改用敏感抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药物。
　3 缺血性足溃疡的治疗；
　　（1）对于血管病变不严重或没有手术指征者，可采用保守疗法，使用血管解痉及抗凝药物如前列腺素E、654-2及活血化瘀中药，如灯盏花素、参脉等。（2）对于血管病变严重者，应行血管重建术。其方法有:血管搭桥术、动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术、经皮血管腔成形术等。（3）对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，应果断截肢术，截肢前行血管造影以决定截肢平面。（4）高压氧治疗:高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还可促进血小板源性因子的合成，该因子有促进伤口愈合作用。若合并肺部感染则不宜用高压氧治疗。（5）光疗：紫外线照射充氧自血回输治疗，增加组织供氧，降低血粘度和血脂，改善血液循环，具有抗菌消炎、提高机体免疫力等作用。
4 神经性足溃疡的治疗
（1）改变足部异常受力情况。通过足部压力计了解压力分布，然后利用特殊矫形鞋或矫形器改变足部压力。处理关键是减轻病灶部位的压力。 90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。（2） 改善神经功能。 可用B族维生素、神经生长因子等。
（3） 创面处理。覆盖敷料可防止伤口进一步受损，减少感染的危险，保持伤口愈合的环境。可选择抗生素稀释液、维生素混合液、贝复济湿敷等。
5 截肢
　发生坏疽，应及时截肢，截肢平面要精确估计。
糖尿病人不可忽视定期检查
　　　糖尿病患者的定期检查是很重要的，这有助于监控病情，为药物的使用提供依据，如果检查发现并发症可及时治疗。血压、脉搏、体重及腰臀围，每周测定一次。血糖及尿常规，尿常规中尤其应注意尿糖、尿蛋白、尿酮体的，每个月检查一次。糖化血红蛋白，每二至三个月检查一次。尿微量白蛋白，每半年至一年检查一次。眼部（应包括眼底检查），每半年至一年检查一次。肝功能、肾功能、血脂，每半年检查一次。患者可将上述检查结果详细记录，并注明检查日期，同时记录下自觉症状，每餐的热量，工作活动情况，有无低血糖反应的发生。这些都会为医生制制订进一步的治疗方案提供重要的依据。
糖尿病病因和发病机制
    近年来，随着对糖尿病研究和认识的不断深入，从分子生物学、电镜超微结构、免疫学、生理生化学等多角度进行探索，对糖尿病的病因及发病机制又有了新的认识。
糖尿病病因及发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，传统学说认为与以下因素有关：
一、遗传因素
　　 举世公认，糖尿病是遗传性疾病，遗传学研究表明，糖尿病发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异，前者较后者高出5倍。在糖尿病Ⅰ型的病因中遗传因素的重要性为50%，而在糖尿病Ⅱ型中其重要性达90%以上。
二、精神因素
　　 近十年来，中、外学者确认了精神因素在糖尿病发生、发展中的作用，认为伴随着精神的紧张、情绪的激动及各种应激状态，会引起升高血糖激素的大量分泌，如生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素及肾上腺皮质激素等。
三、肥胖因素
　　 目前认为肥胖是糖尿病的一个重要诱因，约有60%～80%的成年糖尿病患者在发病前为肥胖者，肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比，有基础研究材料表明：随着年龄增长，体力活动逐渐减少时，人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25岁至75岁，肌肉组织逐渐减少，由占体重的47%减少到36%，而脂肪由20%增加到36%，此系老年人特别是肥胖的老年人中糖尿病明显增多的原因之一。
四、长期摄食过多
　　 饮食过多而不节制，营养过剩，使原已潜在有功能低下的胰岛β细胞负担过重，而诱发糖尿病。
五、感染
　　 幼年型糖尿病与病毒感染有显著关系，感染本身不会诱发糖尿病，仅可以使隐形糖尿病得以外显。
六、动脉栓塞、动脉硬化，血管腔变细，血液循环障碍等。
七、妊娠
　　 有专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关，多次妊娠易诱发糖尿病。
八、基因因素
　　 目前有专家认为糖尿病是由几种基因受损所造成的：Ⅰ型糖尿病———人类第六对染色体短臂上的HLA-D基因损伤；Ⅱ型糖尿病—---胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖溶酶基因和线粒体基因损伤。总之，不管哪种类型的糖尿病，也不论是因为遗传易感而发病，还是环境因素、病毒感染发病，归根结底都是基因受损所致。换言之糖尿病是一种基因病。
糖尿病的早期信号
视力下降　可引起白内障，导致视力下降，进展较快，有时也会引起急性视网膜病变，引起急性视力下降。
遗传倾向　研究证明，糖尿病有明显的遗传倾向，如果父母有一人患病，其子女的发病率比正常人高3～4倍。
皮肤瘙痒　糖尿病引起的皮肤瘙痒，往往使人难以入睡，特别是女性阴部的瘙痒更为严重。
手足麻木　糖尿病可引起末梢神经炎，出现手足麻木、疼痛以及烧灼感等，也有的人会产生走路如踩棉花的感觉。在糖尿病的晚期末梢神经炎的发病率就更高。
尿路感染　糖尿病引起的尿路感染有两个特点：（1）菌尿起源于肾脏，而一般的尿路感染多起源于下尿道。（2）尽管给予适宜的抗感染治疗，但急性肾盂肾炎发热期仍比一般的尿路感染发热期延长。
胆道感染　糖尿病伴发胆囊炎的发病率甚高，而且可不伴有胆石症，有时胆囊会发生坏疽及穿孔。
排尿困难　男性糖尿病患者出现排尿困难者约为21.7%。因此，中老年人若发生排尿困难，除前列腺肥大外，应考虑糖尿病的可能。
腹泻与便秘　糖尿病可引起内脏神经病变，造成胃肠道的功能失调，从而出现顽固性的腹泻与便秘，其腹泻使用抗生素治疗无效。
阳痿　糖尿病可引起神经病变和血管病变，从而导致男性性功能障碍，以阳痿最多见，据统计，糖尿病病人发生阳痿者达60％以上。
女性上体肥胖　女性腰围与臀围之比大于0.7～0.85（不论体重多少），糖耐量试验异常者达60％。有人认为，这种体型可作为诊断糖尿病的一项重要指标。
脑梗塞　糖尿病人容易发生脑梗塞，在脑梗塞病人中，大约有10%～13％是由糖尿病引起的。因此，脑梗塞病人应常规化验血糖。
糖尿病并发症--足部病变
糖尿病足部病变是指：糖尿病患者因血管病变造成供血不足，因神经病变造成感觉缺失并伴有感染的足部改变。因糖尿病足部病变而截肢的患者是要比非糖尿病患者高5～10倍。实际上类似的病理改变也可以发生在身体的其他部分，只不过患者足部病变的发生率明显高于其他部位。糖尿病足的主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。
　　足部病变 -- 防治措施
　　足部病变的治疗应以预防为主，最好是不得，得了以后要早治，不要认为“不疼不痒，没事儿”，耽误了病情，最后造成不得不截肢。
防治手段包括：
　　 有效的控制血糖
　　 保持双脚皮肤的清洁和干爽
　　 防止双脚皮肤受伤
　　 防止双脚皮肤感染
     定期足部运动
　　 禁止吸烟
　　洗脚
　　 每天用温水（不超过40度）清洗双脚。
　　 使用柔性肥皂，不要使用刺激性肥皂。
　　 洗前用手试水温，或让他人帮助试温，防止水温过高，烫伤双脚。
　　 足部浸泡不超过5～10分钟。
　　 洗后用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤，不要用力揉搓；
　　 使用少量爽身粉，保持脚趾间皮肤干爽。
　　 使用润滑乳液或营养霜以保持您足部皮肤的柔软。防止皮肤干燥、皲裂。
　　 不要在炉边暖脚，不要使用电热毯、热水暖脚器，防止皮肤不被察觉地被烫伤。
　　经常检查您的双脚
　　在明亮处检查您的足部，趾间，并用镜子检查脚掌。如果您看不清楚，请人帮助您检查是否有：
　 鸡眼，胼胝和足藓、皮肤裂伤、擦伤、水泡、红肿、蚊虫叮咬伤等
　　为自己准备舒适的鞋袜
　　 鞋子要仔细挑选，鞋尖宽大，尺码大小合适，透气性好，穿着感觉舒适，不能挤脚。
　　 袜子应该吸水性、透气性好，松软暖和。纯羊毛或棉制品较好。袜口要松，以免影响血液循环。袜子要每天换洗，保持清洁。
　　 穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物或有不平整的地方。
　　 穿新鞋时，第一天不超过半小时，检查足部有没有被挤压或摩擦。
　　 足底如有畸形，应订做专门的鞋，防止脚被磨伤。
　　 尽量不要赤脚行走，或赤脚穿凉鞋、拖鞋，防止异物损伤、磨损足部皮肤，外出时不要穿凉鞋。
正确的修剪脚趾甲
　　洗脚后，趾甲较软时修剪趾甲最好。修剪时，请剪平，不要剪得太短，太接近皮肤。不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度，否则容易损伤甲沟皮肤，造成感染。
　　足部运动
　　每天坚持小腿和足部运动30～60分钟，可以改善下肢血液循环，预防足部病变的发生。足部的运动方法有：
　　 行走运动
　　 提脚跟-脚尖运动
　　 弯膝-下蹲运动
　　 甩腿运动
　　小心处理伤口
　　糖尿病人足部，即使是小伤口，愈合时间也相当长，必须极其细心照料小伤口。如果伴有神经损害时，您可能感觉不到引起伤口的刺激和发生伤口的疼痛。任何受伤的皮肤都非常容易发生感染，造成严重的后果。
　　对于小伤口：
　　 您应先用消毒剂（如酒精）彻底的清洁受伤处，然后用无菌纱布覆盖。
　　 避免使用碘酒等强烈刺激的消毒剂。
　　 不要使用紫药水等深色消毒剂，药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆。
　　 请勿使用硬膏，鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物，以免发生皮肤溃疡。
　　 若伤口在2～3天仍没愈合，应尽早就医。切勿在没有医护人员指导下自行处理。
糖尿病并发症--神经病变
    糖尿病对神经的损害很大，可以说，神经病变是糖尿病并发症中发生率最高的一种。糖尿病的神经病变可以累及人体神经系统的每个部分，如中枢神经系统的脑和脊髓；周围神经系统的颅神经，周围神经和植物神经等。但其中最常见的主要是周围神经病变和植物神经病变两类。
　　早期发现周围神经病变
　　发现植物神经病变
　　 胃清瘫：表现进食后食物不往下走，储留在胃中的时间较长，引起恶心、呕吐和腹部不适感等。
　　 尿储留：表现排尿困难，以至排尿能力的丧失。
　　 体位低血压：表现从平卧、坐位或蹲位站立时，头晕，此时测量血压明显降低，严重时可于站立时刻晕倒。
　　 心脏植物神经改变：表现心电图的心率在平卧和站立时的明显变化，以及心率在呼气和吸气时的明显差异。
　　 男性阳痿：在男患者中，是很常见的植物神经病变表现。