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糖尿病足感染坏死的预防和治疗

糖尿病足感染坏死的预防和治疗

    摘要  目的  综述糖尿病足(DF)治疗进展。方法:查阅国内外有关文献加以综述。结果DF治疗主要有:治疗原发病;抗感染治疗;改善血液循环等。结论:控制血糖、有效的抗感染治疗和正确的局部处理是治疗DF的关键。
    
糖尿病足(diabetic footDF)是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤溃疡,肢端坏疽等病变总称,是糖尿病并发症之一,严重者需要截肢,截肢率高达40%。因此提高对本病认识和综合治疗极为重要,现将近年来国内外对DF治疗进展综述如下。DF的防治目标是预防为主,早期诊断,早期治疗,不但可明显改善糖尿病患者的生活质量,还可极大地减少相关的医疗支出。
  1治疗原发病;
 (1)支持对症治疗,包括限制活动,减轻体重、抬高患肢以利于下肢血液回流,减轻水肿。(2)严格控制血糖,胰岛素以应用,积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾的并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。(3)局部处理:清除坏死组织,放置引流,常规消毒换药等。(4)加强对患者的教育,进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。
  2 抗感染;
  DF感染的病原菌中,以金黄色葡萄球菌常见,其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后用常用抗生素,待培养后改用敏感抗生素,此外还需加用抗厌氧菌药物。
 3 缺血性足溃疡的治疗;
  (1)对于血管病变不严重或没有手术指征者,可采用保守疗法,使用血管解痉及抗凝药物如前列腺素E654-2及活血化瘀中药,如灯盏花素、参脉等。(2)对于血管病变严重者,应行血管重建术。其方法有:血管搭桥术、动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术、经皮血管腔成形术等。(3)对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时,应果断截肢术,截肢前行血管造影以决定截肢平面。(4)高压氧治疗:高压氧可提高新生组织的血管化生,增加胶原的合成,提高中性粒细胞的杀菌作用,同时还可促进血小板源性因子的合成,该因子有促进伤口愈合作用。若合并肺部感染则不宜用高压氧治疗。(5)光疗:紫外线照射充氧自血回输治疗,增加组织供氧,降低血粘度和血脂,改善血液循环,具有抗菌消炎、提高机体免疫力等作用。
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神经性足溃疡的治疗
1)改变足部异常受力情况。通过足部压力计了解压力分布,然后利用特殊矫形鞋或矫形器改变足部压力。处理关键是减轻病灶部位的压力。 90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。(2) 改善神经功能。 可用B族维生素、神经生长因子等。
3) 创面处理。覆盖敷料可防止伤口进一步受损,减少感染的危险,保持伤口愈合的环境。可选择抗生素稀释液、维生素混合液、贝复济湿敷等。
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截肢
 发生坏疽,应及时截肢,截肢平面要精确估计。


A髂动脉完全栓塞。B严重的动脉硬化,血管中膜肥厚,血管腔变细。C血管腔内确认有血栓形成。D为静脉。

严重的动脉硬化症切片显示:血管腔明显变细,A为血栓,B为血管腔。

糖尿病,动脉硬化症:图1切除的胫动脉相“油炸糖点心”一样硬,容易折断。2同部位的X线片:血管壁周围硬化,箭头示血管折断部位。图3同部位的横断面,A血管内壁;B血管中膜显示环状硬化;C为小血管。图4同一部位的切片示:A凝血,紫色表示环状硬化部分;B为静脉。


糖尿病人不可忽视定期检查
   糖尿病患者的定期检查是很重要的,这有助于监控病情,为药物的使用提供依据,如果检查发现并发症可及时治疗。血压、脉搏、体重及腰臀围,每周测定一次。血糖及尿常规,尿常规中尤其应注意尿糖、尿蛋白、尿酮体的,每个月检查一次。糖化血红蛋白,每二至三个月检查一次。尿微量白蛋白,每半年至一年检查一次。眼部(应包括眼底检查),每半年至一年检查一次。肝功能、肾功能、血脂,每半年检查一次。患者可将上述检查结果详细记录,并注明检查日期,同时记录下自觉症状,每餐的热量,工作活动情况,有无低血糖反应的发生。这些都会为医生制制订进一步的治疗方案提供重要的依据。
糖尿病病因和发病机制
近年来,随着对糖尿病研究和认识的不断深入,从分子生物学、电镜超微结构、免疫学、生理生化学等多角度进行探索,对糖尿病的病因及发病机制又有了新的认识。
糖尿病病因及发病机制十分复杂,目前尚未完全阐明,传统学说认为与以下因素有关:
一、遗传因素
   举世公认,糖尿病是遗传性疾病,遗传学研究表明,糖尿病发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异,前者较后者高出5倍。在糖尿病Ⅰ型的病因中遗传因素的重要性为50%,而在糖尿病Ⅱ型中其重要性达90%以上。
二、精神因素
   近十年来,中、外学者确认了精神因素在糖尿病发生、发展中的作用,认为伴随着精神的紧张、情绪的激动及各种应激状态,会引起升高血糖激素的大量分泌,如生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素及肾上腺皮质激素等。
三、肥胖因素
   目前认为肥胖是糖尿病的一个重要诱因,约有60%80%的成年糖尿病患者在发病前为肥胖者,肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比,有基础研究材料表明:随着年龄增长,体力活动逐渐减少时,人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25岁至75岁,肌肉组织逐渐减少,由占体重的47%减少到36%,而脂肪由20%增加到36%,此系老年人特别是肥胖的老年人中糖尿病明显增多的原因之一。
四、长期摄食过多
   饮食过多而不节制,营养过剩,使原已潜在有功能低下的胰岛β细胞负担过重,而诱发糖尿病
五、感染
   幼年型糖尿病与病毒感染有显著关系,感染本身不会诱发糖尿病,仅可以使隐形糖尿病得以外显。
六、动脉栓塞、动脉硬化,血管腔变细,血液循环障碍等。
七、妊娠
   有专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关,多次妊娠易诱发糖尿病。
八、基因因素
   目前有专家认为糖尿病是由几种基因受损所造成的:Ⅰ型糖尿病———人类第六对染色体短臂上的HLA-D基因损伤;Ⅱ型糖尿病—---胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖溶酶基因和线粒体基因损伤。总之,不管哪种类型的糖尿病,也不论是因为遗传易感而发病,还是环境因素、病毒感染发病,归根结底都是基因受损所致。换言之糖尿病是一种基因病。
糖尿病并发症--足部病变
糖尿病足部病变是指:糖尿病患者因血管病变造成供血不足,因神经病变造成感觉缺失并伴有感染的足部改变。因糖尿病足部病变而截肢的患者是要比非糖尿病患者高510倍。实际上类似的病理改变也可以发生在身体的其他部分,只不过患者足部病变的发生率明显高于其他部位。糖尿病足的主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡,从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。
  足部病变 -- 防治措施
  足部病变的治疗应以预防为主,最好是不得,得了以后要早治,不要认为“不疼不痒,没事儿”,耽误了病情,最后造成不得不截肢
防治手段包括
   有效的控制血糖
   保持双脚皮肤的清洁和干爽
   防止双脚皮肤受伤
   防止双脚皮肤感染
   定期足部运动
    
合适的鞋子
   禁止吸烟
  洗脚
   每天用温水(不超过40度)清洗双脚。
   使用柔性肥皂,不要使用刺激性肥皂。
   洗前用手试水温,或让他人帮助试温,防止水温过高,烫伤双脚。
   足部浸泡不超过510分钟。
   洗后用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤,不要用力揉搓;
   使用少量爽身粉,保持脚趾间皮肤干爽。
   使用润滑乳液或营养霜以保持您足部皮肤的柔软。防止皮肤干燥、皲裂。
   不要在炉边暖脚,不要使用电热毯、热水暖脚器,防止皮肤不被察觉地被烫伤。
  经常检查您的双脚
  在明亮处检查您的足部,趾间,并用镜子检查脚掌。如果您看不清楚,请人帮助您检查是否有:
  鸡眼,胼胝和足藓、皮肤裂伤、擦伤、水泡、红肿、蚊虫叮咬伤等
  为自己准备舒适的鞋袜
   鞋子要仔细挑选,鞋尖宽大,尺码大小合适,透气性好,穿着感觉舒适,不能挤脚。
   袜子应该吸水性、透气性好,松软暖和。纯羊毛或棉制品较好。袜口要松,以免影响血液循环。袜子要每天换洗,保持清洁。
   穿鞋前应检查鞋内是否有小砂粒等异物或有不平整的地方。
   穿新鞋时,第一天不超过半小时,检查足部有没有被挤压或摩擦。
   足底如有畸形,应订做专门的鞋,防止脚被磨伤。
   尽量不要赤脚行走,或赤脚穿凉鞋、拖鞋,防止异物损伤、磨损足部皮肤,外出时不要穿凉鞋。
正确的修剪脚趾甲
  洗脚后,趾甲较软时修剪趾甲最好。修剪时,请剪平,不要剪得太短,太接近皮肤。不要将趾甲的边缘修成圆形或有角度,否则容易损伤甲沟皮肤,造成感染。
  足部运动
  每天坚持小腿和足部运动3060分钟,可以改善下肢血液循环,预防足部病变的发生。足部的运动方法有:
   行走运动
   提脚跟-脚尖运动
   弯膝-下蹲运动
   甩腿运动
  小心处理伤口
  糖尿病人足部,即使是小伤口,愈合时间也相当长,必须极其细心照料小伤口。如果伴有神经损害时,您可能感觉不到引起伤口的刺激和发生伤口的疼痛。任何受伤的皮肤都非常容易发生感染,造成严重的后果。
  对于小伤口:
   您应先用消毒剂(如酒精)彻底的清洁受伤处,然后用无菌纱布覆盖。
   避免使用碘酒等强烈刺激的消毒剂。
   不要使用紫药水等深色消毒剂,药品的颜色会遮盖伤口感染的征兆。
   请勿使用硬膏,鸡眼膏或有腐蚀性酸性药物,以免发生皮肤溃疡。
   若伤口在23天仍没愈合,应尽早就医。切勿在没有医护人员指导下自行处理。
糖尿病的- 饮食治疗
糖尿病饮食治疗绝对不只是少吃、不吃!饮食治疗的意义在于:
· 保持健康的体重
· 维持营养平衡
· 控制血糖
糖尿病饮食
疗法的原则是:在规定的热量范围内,达到营养平衡的饮食。为保证营养平衡,糖尿病人应在规定热量范围内做到主食粗细搭配,副食荤素搭配,不挑食,不偏食。
糖尿病的- 运动治疗
对于Ⅱ型糖尿病,运动和饮食是一切治疗的基础和保障;对于Ⅰ型糖尿病来说,最根本的则是保持饮食、运动和胰岛素作用三者的平衡和统一,三者缺一不可,只有这样才能使血糖得到良好的控制。运动治疗的目的是与饮食、胰岛素配合,三者平衡,控制血糖。为达到此目的,运动常有如下要求:
·定时运动:如每周3次,每次在早餐或晚餐后1小时开始。
·定量运动:如每次运动半小时或1小时。
·贵在坚持,形成生活规律。
选择运动方式:首先根据个人喜爱,个人爱好有利于坚持。另外要根据病情、体力及并发症的情况选择。如:
·与情趣相投的朋友一起打网球、羽毛球、门球、乒乓球等。
·与家人一起打保龄球、门球。
·在清晨的朝阳中缓缓跑步。
·在悠扬的音乐声中翩翩起舞或健美操等。
·快走、散步是最常见的运动方式,尤其对年长者比较适合。
糖尿病的运动必须有一定的强度限制,运动强度过大易发生低血糖,强度太小又达不到锻炼身体和控制血糖的目的。
运动强度的建议:
·每周规定运动次数应在3次以上,但每个人每周的运动次数应固定。
·每次运动时间在30分钟到1小时之间。每个人的运动时间应固定。





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