骨折的治疗

一、骨折的急救
　　骨折急救的目的在于用简单而有效的方法抢救生命，保护肢体，防止增加损伤和预防感染，安全而迅速的后送伤员，以便进行有效的治疗。
（一）急救的步骤
　　抢救生命第一。首先应判断伤员有无危急情况，如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救，伤员情况平稳后再进行骨折的处理。一般原则是就地包扎止血和固定，然后迅速后送。
（二）出血的处理
　　1．加压止血法　宜用较厚的无菌大纱垫或无折纱布展开衬垫，用绷带或三角巾加压包扎，一般即可止血。
　　2．止血带止血法　应在标准部位或伤处的附近上端，加适当衬垫后，用充气止血带或橡皮条止血带止血。一般止血带止血不应超过1～1．5小时。止血带压力应达到止血压力为止，不要过紧，以免压迫神经、血管、肌肉和皮肤；压力过低则不能阻断动脉，静脉又不能回流，反而加重出血，并可造成筋膜间隙综合症。一般情况下止血带不能用电线、绳索或铁丝等代替。
　　3．钳夹或结扎止血法　可先将血管结扎或钳夹，然后后送进一步处理，结扎线应留足够的长度及标记。
（三）固定
　　将伤肢固定，有减少疼痛，保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。固定肢体时应做到固定牢靠，松紧适当。一般可用预制的夹板，固定伤肢的上下关节，无制式器材，应就地取材，如木板、树枝，上肢可贴胸固定，下肢可采和健侧下肢固定患侧下肢等。
（四）迅速转运
　　开放性骨折的处理，应尽快送到有条件的医院进行外科处理。　　
（五）止痛药物
　　对有剧痛的伤员予止痛剂，吗啡0.01克或杜冷丁50－100毫克肌肉注射，同时需将患肢固定。
（六）预防感染
　　早期应用抗菌素，但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫、红汞等药物。应注射破伤风抗毒血清1500～6000单位。
二、闭合性骨折的治疗原则及治疗
　　治疗原则有四：复位、固定、功能锻炼和药物治疗。复位是将移位的骨折端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的时间，因此还得用固定的方法将骨折维持于复位后的位置，待其坚固愈合。功能锻炼的目的是在不影响固定和愈合的前提下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊的舒缩活动，防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬并发症。用药利于消肿，并促进骨折的愈合。
（一）骨折的复位
1．复位的时间
　　骨折整复越早越好，早整复比较容易。病人有休克、昏迷、内脏及中枢神经系统损伤时，须等全身情况稳定后，才能整复骨折。如肢体明显肿胀，或已出现水泡，应将水泡在无菌技术下刺破，放空泡液，临时用石膏托或夹板固定，抬高患侧，密切观察末稍循环，待肿胀消退后再考虑复位。
2．复位标准
　　解剖复位是指骨折复位后矫正了各种移位，恢复了正常解剖关系。
　　功能复位是指复位后，骨折端虽未完全恢复正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响。
3．复位的方法
　　复位的方法主要有三种：手法复位、牵引复位、手术复位。　　
（1）手法复位
　　凡能手法复位和用外固定能达到功能复位的，都应采用手法复位。如胫腓骨横形骨折，桡骨下端骨折，肱骨髁上骨折，指骨骨折等，具体方法如下：
　　①麻醉　麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痉挛。可用局麻或神经阻滞麻醉，儿童也可采用全麻。待麻醉完善后，将患肢各关节置于松弛的位置，以减少肌肉对骨折段的牵拉力，有利于复位。
　　② 手法　用牵引和反牵引克服肌肉收缩，对准方向，原则上是将远侧骨折断端对准近侧骨折断端。必要时采用辅助手法：
　　拨伸牵引：既加以适当的牵引力及对抗牵引力。在患肢远侧端，沿其纵轴以各种方法施行牵引，矫正骨折移位，成角移位和旋转移位。
　　反折、回旋：横形骨折具有较长的尖齿时，单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位，可用反折的手法。术者两拇指扳压于突出的骨折端，其余两手四指重迭环抱下陷的另一骨折端，先加大其原有成角，两拇指再用力向下挤压突出的骨折端，待两拇指感到两断端已有同一平面时，即可反折伸直，使断端对正。
　　回旋手法可用于有背侧移位，须先判定发生背侧移位的旋转途径，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回旋手法时不可用力过猛，以免伤及血管和神经。
　　端提、捺正缩短、成角及旋转移位矫正后，还要矫正侧方移位。上、下侧方移位可用端提手法，操作时在持续手力牵引下，术者两手拇指压住突出的远端，其余四指挡住近侧骨端，向上端提。内、外侧方移位，可用捺正手法。操作时在持续牵引下，用拇指分别挤压移位的两骨端作捺正手法，使陷者复起，突者复平。
　　尺、桡骨、掌骨、跖骨骨折时，骨折段因成角移位及侧方移位而相互靠拢时，术者可用两手拇指及食、中、无名指，分别挤捏骨折处两侧及掌侧骨间隙，矫正成角移位及侧方移位，使靠拢的骨折端分开。青枝骨折仅有成角移位时，可用两手拇指压住角顶，其余四指分别扳折远近的两骨折段，即可矫正。
　　复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度，即可了解复位后的大概情况。X线透视或摄片检查，可进一步确定复位的情况。
（2）持续牵引复位
　　多用于肌肉较多且有移位的复位，如股骨骨折；或用于手法复位困难，局部肿胀较重的情况，如小儿肱骨髁上骨折，以及不能用外固定保持对位的骨折，如胫腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线, 达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用，在牵引期间，也可辅以手法整复取得较好的复位。有一定的骨痂形成后，可去除牵引，用小夹板固定或石膏固定，也可继续牵引至骨折愈合。
牵引可分为皮肤牵引和骨牵引。
　　皮肤牵引　用两条宽胶布贴于骨折远端肢体两侧皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2～3公斤，最好在两三天内逐渐加量，皮肤牵引很难维持超过3～4周。牵引期间要经常检查，以免滑脱，影响牵引。此法适用于儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。
　　骨牵引用不锈钢针穿过骨质，通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。根据需要，调整牵引重量及方向，重量一般用体重的1／7～1／8，对位后要减重量保持对位。牵引时间也可延长到2～3月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰嘴，尺、桡骨下端，指骨远端；下肢为股骨髁上，胫骨结节，胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。
（3）手术切开复位
　　切开复位及内固定指征
　　①骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。
　　②关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。
　　③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。
　　④骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时开放复位与内固定手术。
　　⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发症，可选择适当的部位切开复位和内固定。
（4）切开复位也有不少的缺点，应引起重视。
　　①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，可以影响骨折的血液供应，导致骨折延迟愈合，甚至不愈合。
　　②骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤，切开复位将增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生感染，引起化脓性骨髓炎。
　　③骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症，使骨折延迟愈合或不愈合。
　　④骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或影响固定效果。
　　⑤骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。
　　切开复位因有上述各种的优缺点，故应严格掌握指征，能不做手术就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的方法。
（二）骨折的固定
　　固定的目的　整复骨折使骨折对位接触是愈合的开始，固定是维持已整复的位置是骨折愈合的必要条件。
应用固定方法有以下几种：
1．石膏外固定
　　优点是有良好的塑形，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机会少，干燥后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，如不切开松解，就会影响肢体的血液循环，肢体肿胀消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。
　　治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，因此固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定在功能位置上。所谓功能位就是保持肢体功能最好的位置。尤其是骨关节损伤或感染，估计关节不能恢复正常活动时，更要保持功能位。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及其它关节的活动情况。常见的功能位如下表所列（表3－2）。
表3－2 各关节的功能位置