脊椎结核
Tuberculosis of the Spine

一般概念
    本病也称POTT病，在骨关节结核中发病率最高，占60-80%。近年我国大城市发病率明显下降，但在落后地区，仍时常见到。仍然是一种非常重要的疾病。小儿患病率不高，但以成人、老人占多数。作为发病的主体：椎体破坏而引起脊椎变形，引起驼背畸形。脓肿可合并窦道混合感染、压迫脊椎、马尾神经，截瘫是最严重的并发症。抗结核药临床应用以前，合并混合感染，死亡率极高。有权威人士说：打开结核脓肿，就如同打开死亡之门。1960年以后，无抗结核药物应用下，能直视下进行病灶清除，在我国正广泛普及，但脊椎结核的治愈仍不是容易的事。
病 理
    病原菌是人型结核杆菌，通过肺结核继发感染而发病。肾结核的合并症多。患病部位以腰椎、胸椎多，颈椎次之。1）初发病灶　发生于椎体中央部，或临近于椎间隙的海绵骨（前部脊椎结核），发生于椎弓脊凸的少见（后部脊椎结核）。患病椎体1-数个。2）病灶扩大，脓肿形成，进而干酪化，发生死骨。侵犯椎间隙可破坏临近椎体。病变扩大的同时，椎体破坏，被压迫而形成驼背（龟背）。椎体前方的骨皮质如果被侵犯，前纵韧带下形成局限性脓肿，椎体周边部因缺乏供血而成为广泛病灶。大量的脓肿通过筋膜下及组织间隙下降，肉芽在病灶的远处，形成流注脓肿.脊椎结核中医叫"流注" 脓肿常常穿破皮肤而形成窦道，继而发生混合感染；极少见的是发生支气管瘘、肠瘘。3）Pott麻痹　不全截瘫、截瘫。病变扩大如果向后方，椎体后缘被破坏，肉芽脓肿及死骨，干络样物质，坏死的椎间盘等，成了病理性产物，压迫脊髓及马尾发生压迫性麻痹，截瘫。
症 状
    1）全身症状，一般缺乏；2）局部症状 ①疼痛为纯疼，痛苦感多，活动运动加重。②脊椎活动受限，沿棘突有压疼、叩疼。③皮下可见流注样肿瘤，髂窝脓肿，有时髋关节屈曲畸形，形成窦道，周边因刺激而发生皮炎。④根据脊椎受压的部位高低，出现相应的麻痹及截瘫。
诊 断
    ①结核性疾病的既往史，小儿的家族性感染及BCG接种史。②结核菌反应试验阳性，血沉增高。③脓肿穿刺或窦道，能培养出结核菌。④X线诊断。⑤骨扫描。⑥病理活检。
X线诊断
    脊椎结核的X线诊断是重要的，几乎所有病例通过X线诊断可以确定。1）按初发病性分为三类:①初发于椎体中央部；②初发接近骺板的椎体边缘部；③脓肿侵犯椎体前方。2）X线特征：①椎间隙狭小，边缘不整。②椎体内空洞形成。③椎体楔形变，龟背畸形。④死骨影。⑤脓肿阴影（椎旁脓肿，脓肿钙化）。⑥椎弓根破坏。⑦缺乏反应性硬化及新生骨，骨桥增生少。如合并混合感染，硬化明显。3）窦道造影，可了解病变原因的大小。4）脊髓造影，对合并截瘫的病人，了解截瘫有一定帮助。
CT检查
    有十分重要的诊断价值，尤其在椎体内破坏的及凸向椎管内的物质可有主要价值。且可与骨肿瘤性疾病鉴别。
MRI
    是重要的诊断方法，可以说绝不可少，对判断病变范围，破坏程度可清晰的描绘。
鉴别诊断
    化脓性脊椎炎，良、恶性肿瘤及转移癌。此外，骨质疏松症也应加以鉴别。
治 疗
    1）化学疗法 抗结核剂的投入是治疗原则，一般SM，PAS，INH三者并用，SM，PAS3-6个月，INH应用18个月；2）保守治疗 凡能耐受手术的病例，一般都不采用保守治疗。用石膏床，支具保护；3）手术治疗目前，一般采用前方入路，脊柱再建。① 脊柱后方固定法：有各种方法：通过固定，使病灶及椎体得以安静，稳定对广泛病性病例，仍然有效。②肋横突切除侧后方入路：从后侧方小侵袭入路到达病灶，进行病灶清除。此法病灶清除不易彻底。但对心肺机能低下老人，仍是有效的方法。如合并神经受压，可同时进行椎体减压术。③根治手术：从前方直视下直接清除病灶、椎体、脓汁、窦道，进行减压。如减压彻底，同时矫正脊椎驼背畸形，同时进行植骨。
术 后
    一般3个月卧床，3个月支具，一年之后带支具活动。脊椎结核非手术治疗，即使各种药物及中药的应用，均不能达到满意的疗效。即使通过正规的抗结核治疗，3-5年内能达到结核治愈，椎体融合的不到5%，而且有很高的复发率。所以，凡能耐受手术的，都应积极手术治疗。不能因年小、年老、病衰、截瘫，恶病质等而放弃手术。神经麻痹、截瘫更是手术的绝对适应证。即使麻痹、截瘫手术治疗后，大多数也能恢复理想的功能。

脊椎结核的X线分类

侧方运动检查。