儿童化脓性关节炎

    关节的化脓性感染称为化脓性关节炎，可发生于任何年龄，多见于儿童。最常发生于髋、膝关节，其次为肩、肘、踝关节。一般病变为单发性，若在儿童可累及多个关节。

6岁，男童，化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎、股骨头坏死、股骨颈骨折、关节脱位。

化脓性髋关节炎术后髋关节脱位，终身残疾。

感染途径
    细菌进入关节内的途径有：1，血源性传播：身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内；2，关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节内；3，开放性关节损伤发生感染；4，医源性：侵入关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。
致病菌
    金葡菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎菌、流感菌、沙门氏菌、淋球菌均能引起感染。
病理
    急性化脓性关节炎从关节滑膜开始。滑囊充血、水肿、白细胞侵润，可出现局限性滑膜组织坏死，向关节内分泌含有大量分叶白细胞的渗出液，从这些渗出液中释放大量溶酶体类物质，破坏软骨的基质，使胶原纤维失去支持。这种病理变化，在金黄色葡萄球菌感染最为显著，病变破坏程度也最严重。关节渗出液引起关节内压力升高，关节囊松弛而发生病理性脱位；特别是婴幼儿化脓性髋关节炎，关节内压力升高而引起病理性脱位时，通向股骨头的血运闭塞，引起股骨头骨骺坏死。如没有进行适当的治疗，将发生严重的关节破坏。

干骺部包裹在关节囊内，骨髓炎向关节内波及。


婴幼儿化脓性髋关节炎的病理经过。

临床表现：
    起病急骤，有寒战高热等中毒症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘和踝关节，局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位，这样使关节腔容量增大，关节囊松弛以减少疼痛；深部的关节，如髋关节，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。患者因剧痛往往拒作任何检查。关节腔内积液在膝部最为明显。
    脓液一旦穿破厚实的关节囊透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会形成窦道，此时全身与局部的炎症表现都会得到迅速缓解，病变转入慢性阶段。
血液检查
    血细胞培养，血液涂片，中性血球增多，核左移，血沉亢进，CRP阳性。新生儿及老年人。
X线诊断
    早期无异常表现，关节渗出液增加时关节间隙变大。软组织阴影大。必要时应和对侧进行对比观察。婴幼儿的髋关节炎，早期一般可见股骨近端骨骺核外移及膨隆的软组织阴影，有时有助于诊断。发病后2--3周骨、软骨的变化呈进行性发展，伴随而来X线上才能有异常发现。最初可见到软骨下骨的吸收，能见到软骨周边的骨破坏像，关节间隙变窄。如果病变进一步发展即出现关节周围骨破坏。新生儿的X线表现，断层拍片可使普通拍片不清的地方更清楚。Te99检查，在化脓性关节炎为非特异性检查。但在早期有清楚的高聚集像。对髋关节、肩关节及深部关节有助于诊断。
诊断
    根据全身与局部症状与体征，一般诊断不难。X线表现较迟，不能作为早期诊断依据。关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。婴幼儿的化脓性关节炎早期诊断比较困难。髋关节为好发部位，一般有高烧、髋疼和肢体活动受限等症状。新生儿症状多不明显，如有躁动不安，原因不明的啼哭和患肢痉挛不能活动等，应高度怀疑。

治疗 
    化脓性关节炎的治疗以恢复关节功能为主。
（一）全身治疗  加强全身的支持疗法，提高全身抵抗力。输血输液，纠正水和电解质代谢紊乱。早期应用足量有效的抗生素。
（二）局部治疗  ①患肢制动 用石膏托或牵引等方法将患肢固定于功能位，以减轻疼痛，防止畸形，促使炎症吸收；②关节腔内注射抗生素；③关节切开引流；④关节腔持续性冲洗；⑤为防止关节粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动；⑥后期病例如关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常采用。
切开排脓适应证：
     1.病情进展快，关节感染诊断正确；2.婴幼儿穿刺困难或排脓不充分；3.穿刺后全身及局部症状不缓解或加重；4.已形成半脱位或脱位；5.关节软骨坏死、骨吸收；6.已有脓肿形成，穿破关节囊达皮下及有窦道时；7.关节结构已破坏，为挽救生命及抢救关节应立即手术。一般来讲，发病超过一周，在切开、排脓的基础上还应对关节滑膜切除、病灶清除。8.合并骨髓炎时，应同时治疗冲洗，时间一般2--3周。
后遗症的治疗
    一般认为，慢性化脓性关节炎骨破坏严重时，由于关节的不稳定，畸形及疼痛，病灶清除后应行关节固定术。炎症后遗关节畸形，可做人工关节置换术，但因有炎症再发生危险，不应作为人工关节的适应证。
预后
    发病后2-3日内如能早期诊断及正确治疗，关节可以完全恢复。治疗过迟就会形成各种后遗症。预后取决于感染的程度及细菌的种类与治疗的正确与否。主要后遗症是关节畸形、纤维性强直及骨性强直；下肢、髋、膝、踝关节是负重关节，关节软骨一旦破坏导致关节面的不整，早期发生退行变。易继发关节畸形。骨性强直也时有发生。儿童骨骺线过早闭合或骨骺核消失，会引起患肢短缩。即使关节强直，也尽可能避免发生非功能性强直。