化脓性踝关节炎
Diagnosis and treatment of Pyogenic Anklejoint

概论
     踝关节是重要的负重关节，解剖复杂，周围肌肉少，一旦感染，后果严重；小腿及踝关节又极易受伤，外伤后引起的感染近年来越来越多；血源性感染的少见。
致病菌
    致病菌以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌为主，淋球菌及伤寒杆菌较少见.
解剖、生理
    踝关节由胫腓骨下端及距骨构成，周围附以坚强的韧带，故踝关节坚强而稳定，这是与髋关节不同的，炎症虽然严重，但不易脱位。正常踝关节可容6-10ml液体，关节外形不受影响。感染之后，常波及跟距关节。正常人，踝关节背伸达20-30度，跖屈40-70度，大约有90度的活动范围。踝关节骨性融合后，患足仍有5-20度背伸，跖屈活动。
病因、病理
    感染途径：1、血源性感染（血源性滑膜炎）；2、胫骨下端，距骨骨髓炎合并踝关节感染。3、外伤及医源性感染。 感染后的病理变化和一般化脓性关节炎相同。
临床表现
    急性血源性感染可呈急性症状，发热，疼痛，功能受限，也有呈慢性及亚急性改变。外伤性者与急性不同，血细胞增多，ESR亢进，CRP阳性。X线早期无异常。MRI可用于早期诊断。踝关节穿刺是诊断的有效方法。总之，化脓性踝关节炎诊断较易。
鉴别诊断
    1、踝关节结核；2、类风湿性踝关节炎；3、踝扭伤；4、色素绒毛膜结节性滑膜炎.
    绒毛型肿胀明显，穿刺可见咖啡色或血性液体，关节活动受限不明显，有可触及结节；X线可见关节囊肿胀及结节阴影，晚期关节边缘可见局限性骨破坏，间隙变窄或坏死。
治 疗

病例1
　　某男，24岁，1998年初，因外伤致左踝关节化脓感染，在当地医院手术治疗3次，切开排脓，冲洗，中西药应用，但不能控制炎症，且胫骨、距骨关节面破坏，在当地医院再次手术行踝关节植骨融合术，术后再次流脓，经10个月治疗无效，1999年1月入北京骨髓炎医院治疗。

经四次手术炎症治愈踝关节没有融合，能全负重行走。

治疗过程
    入院后用消炎散每日三次，每次一小时浸泡足踝两周；行前方切开病灶清除，再次滑膜切除，持续冲洗。术中见移植的骨已发灰白，无血运，假关节形成，但未取出。术后口服骨炎康2号，术后20天窦道闭合。当时，患者踝关节背曲10度，跖屈10度；患者要求尽量恢复关节功能，此时辅导患者做关节训练，3个月后，踝关节、胫骨关节面、胫骨骨髓炎修复。关节背曲30度，跖屈20度，不痛，能负重走路，出院。随访三年，化脓性踝关节炎及骨髓炎未复发；基本不痛，对治疗满意。
病例2 
　　某男，18岁，距骨感染性假关节，患者外伤后致左距骨骨折，在当地医院行切开复位、螺丝钉内固定术，术后感染形成窦道，有脓性分泌物，经久不愈，X线示距骨骨折端骨被吸收呈缺损型假关节。入院后一期病灶清除、去除死骨及螺丝钉，植入松质骨和血管束，术后持续冲洗3周后，切口及原窦道一期愈合，骨于2个月后愈合，关节功能良好。