化脓性骶髂关节炎
Diagnosis and treatment for Pyogenic Sacroilitis

解剖.生理
   骶髂关节由骶骨关节面与髂骨耳形关节面共同构成的，活动范围很小，是传达脊柱负重的滑膜关节。骶髂关节滑膜很少，耳状关节面的上方为粗糙的骨面，有坚强的骶髂骨韧带附着，前方及后方有坚强的骶髂前韧带及骶髂后韧带。女性由于生育的原因，骶髂关节开大，产后 3-5 个月复原。
致病菌
    金葡菌约占75-80% ，链球菌、大肠杆菌、肺炎双球菌次之。
感染途径
    1.血源性感染，脓毒败血症的一部分，也有原发性骶髂关节炎；2.髂骨骨髓炎，化脓性下腰椎、脊柱炎波及；3.骶髂关节及臀部注射封闭引起感染；4.腰骶椎滑脱及下腰椎手术（如 Dik 手术固定及椎管手术后）化脓感染而波及（医源性）；5.下腰部及臀部软组织感染波及。
病理
    早期为浆液性渗出，中期为纤维蛋白渗出期，晚期为脓性渗出期，脓性渗出期之后，常引起骶骨关节而波及髂骨可形成关节面的软骨坏死、破坏、骨坏死、死骨形成，脓液破溃可形成小盆腔脓肿，骶髂关节一旦感染，很少能自行愈合，这是其特点。也可向下腰椎波及，窦道可经久不愈。
临床表现
    1.发热常达 40℃以上；2.疼痛，主要是髋部及大腿，有时向下肢放射，剧烈，不能负重，负重时疼痛加重；3.炎症三反应:即白细胞高，血沉快，C-反应蛋白阳性明显；4.托马氏征及“ 4 ”字试验（+）；5.关节后部红、肿、压痛及窦道形成；6.直肠刺激征（脓液向小盆腔波及）；7.关节穿刺：从后方可刺出脓液；8.X 线早期无明显改变，晚期示关节面硬化显示虫蚀样改变，关节面增厚，有时有死骨；9.CT、MRI 对诊断有决定指导意义,CT可清楚显示骶髂关节面的骨破坏。磁共振成像T1 像为黑色，T2像为白色，且可以清楚的显示病灶的范围。
鉴别诊断
    1.骶髂关节结核：本病发病缓慢，常有肺结核史。2.强脊炎 (A.S) 主要发生于青少年，到晚期任何医师及患者本人都清楚，关键是发病初期特点：1）早期多在青少年；2）下腰部及髋部痛，经一般治疗无效；3）很少有高热；4）发病较缓慢且症状多样；5）X 线上骶髂关节早期有增厚,硬化及与年龄不相符的变尖增生，两足跟有锯齿状影；6)HLA-B27阳性率高达90-95% ，仅此一项，即可决定 A.S 的诊断。3.骨肿瘤，很少见。4.其他如骶髂关节病灶性关节炎，产后骶髂关节炎致密性骶髂关节炎等。
治疗
    1、早期大量抗生素应用；2、下肢牵引能缓解疼痛及防止关节脱位；3、一旦确定诊断，尽早作切开引流，病灶清除，持续冲洗术。一般不作关节融合，待炎症消退后可迅速纤维融合及骨愈合；4、合并的感染病灶一并同时治疗。手术入路一般从后路，如病变在前，也可经下腹腹膜外入路；5、发病后，急性期用骨炎康Ⅰ号口服，每日一剂。主要药物为清热解毒，托毒排脓中药，如：黄芪、黄芩、公英、地丁、白头翁、丹皮等，病期进入慢性后，可用骨炎康Ⅱ号，有良好疗效。
中药治疗的优点
　　1、能有效清热解毒，消退炎症；2、全身扶正，助肾阳。“肾阳强，疽不附骨矣”3、对付耐药菌及MRSA感染有效；4、提高机体免疫抵抗力，改善贫血及低蛋白血症；5、不产生耐药性，价低；6、抗复发有良好的效果。早期诊断，中西医结合治疗化脓性骶髂关节炎的预后良好。从1988年-2001年底，本院治疗各种类型的化脓性骶髂关节炎，全部治愈。随访1-11年，无一复发。
病例1
　　某女，36岁，2000年7月14日，不明原因突然发热，体温40℃，且会阴部感觉减退，尿失禁，大便不能控制，右下肢放射性疼痛。在住宅区当地医院按急性腰椎间盘脱出治疗，并大量用抗生素，一周后，会阴部感觉好转，尿失禁逐渐恢复，大便也能控制，但仍发热、下肢痛、右臀部痛不能走路，卧床不起。WBC:20000、ESR:120、CRP（+）。X线、CT见图。患者于8月中旬因在外院治疗无效转入北京骨髓炎医院。

图1，发病一个月显示右骶髂关节变性模糊，硬化，有虫蚀样改变。

图2，8月8日CT像，黄箭头示右骶髂关节破坏增殖，有死骨形成。

图3，骶髂关节破坏明显，红、黄箭头示髂骨破坏处。

治疗经过
    入院后于8月19日，后路手术。术中见L5、S1右侧椎旁有一脓肿，脓液为白色、黏稠，约15cc。术中见髂骨耳形关节面破坏比骶骨关节面重。骶髂关节内有大量炎性肉芽组织及脓液；并有蚕豆大的一游离死骨。彻底清除病灶，刮除炎性瘢痕及肉芽组织直达骨面渗血，创腔内置持续冲洗管，缝合手术切口。术后冲洗21天，抗生素应用；口服骨炎康2号，每日一剂，切口一期愈合，1个月后出院。9个月后复诊,炎症无复发，已从事原工作。
点评
    本病有以下特征：1.突然发病，高热，尿失禁，大便失控，鞍区感觉减退，似典型化脓性脊柱炎症状；2.剧痛、向右下肢放射，似巨大腰椎间盘脱出；3.早期X线无变化，3周后骶髂关节改变；4. CT检查显示右骶髂关节破坏，死骨及增生同时存在；5.非手术治疗无效，手术病灶清除，持续冲洗及中药骨炎康Ⅱ号应用，治愈迅速；6.手术中证实L5、S1右侧有脓肿，可以解释发病后神经症状的原因。7.CT.MRI可有助于早期诊断。
病例2
      某男，24岁，3年前因左小腿急性骨髓炎在当地医院治疗6个月，切口及窦道闭合，半年前，右小腿红、肿、热、痛；下腰部及右骶髂关节部明显疼痛，卧床不起；2001年3月底入北京骨髓炎医院。X线示：右侧骶髂关节不清，硬化，模糊，且有虫蚀样改变。右小腿诊断为急性骨髓炎。入院后经一期行右化脓性骶髂关节炎后路手术，病灶清除，持续冲洗术，右小腿同时手术。术后骶髂关节冲洗三周，手术创口一期闭合，右小腿骨髓炎，经3次手术方才愈合，随访10个月骨髓炎及关节炎均无复发。
体会
    本患者发病治疗有以下特征: 1.患者为成年，体质好，发育好；2.反复多次全身多处骨关节感染，说明其细菌的毒力强及耐药；3.单用抗生素不能治愈本病，正确的手术治疗配合中药治疗，才是治疗的关键；4.虽然不像感染性假关节那样治疗困难，本例为反复性发作骨关节感染症，也属于难治性骨髓炎的范围。